【对话】我国商业健康保险参与多层次医疗保障体系建设研究

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随着长寿时代的到来，人民生活水平的提高，对健康保障与服务的需求与日俱增，商业健康险参与多层次医疗保障体系建设逐步深入。

本文分析我国商业健康险发展历程，阐述我国商业健康险市场发展的现状，并给出相关建议，以期促进行业的发展。

对话 | 第七期 | 特邀嘉宾

依声雅语

■ 前咨询公司高级研究员，世界500强企业年金产品经理，现保险经纪从业者

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我国商业健康保险参与多层次医疗

保障体系建设中的地位

自我国商业健康保险业务全面市场化开展以来，商业健康保险在整体医疗保障体系中的地位，随着政策内外变化、市场需求及其自身的发展而不断演变。梳理历史发展阶段可见，商业健康保险从最初基本的保障程度和保障范围上的“补充”作用，逐渐演变到与基本医疗保障相互融合的“补充+参与”的角色，最后发展成为国家多层次医疗保障体系中必不可少的重要组成部分，商业健康保险在社会保障体系中的地位有实质性的飞跃发展。未来商业健康保险将深度成为多层次医疗保障体系的重要组成部分，并将融入到社会生活的方方面面，不断满足人民群众对美好生活的向往。

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我国商业健康保险发展现状

随着我国居民收入水平的提升、居民保障意识的增强及我国社会医疗保障体制的不断改革和深化，保险行业迎来了较大的发展，尤其是商业健康险成为了增长最快的业务板块，从2000年的677亿元保费，占总保费的4.66%，到2019年7066亿元保费，占总保费的16.57%，商业健康保险实现了跨越式的飞速发展。但在快速发展的同时，也面临着诸多问题与挑战。

图1 我国商业健康险保费及其发展

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市场主体更加多元化，但健康险在其主营业务中的地位需进一步提升

从目前整个健康险的市场情况来看，整体市场处于较充分的竞争中，各类型产品层出不穷。在商业健康险领域，各类型的公司根据自身的经营情况和市场需求不断推出相关健康保障产品。专业的健康险公司、寿险公司及部分养老保险公司均有相关健康险部门，并因时制宜推出相关健康险产品。同时部分财产险公司也设立了健康险部门，在政策范围内发展一定的健康险业务。随着市场深化发展及国家政策的逐步开放，外资健康保险公司及相关中外合资公司也在健康险领域跃跃欲试，并将充分发挥自身在健康险管理方面的专业经营优势。与此同时，在具体健康险服务中，不仅有相关保险公司的广泛参与，而且各类健康管理公司也充分发挥自身的专业技术优势，与经营健康险的公司深度合作，以健康管理与高端医疗等服务为载体，将虚拟保险与实际体验深度融合，从而提升客户的服务体验感与满意度。此外，从支付情况来看，商业健康险不仅有一般类型的支付，而且部分地区医保卡余额可支持购买部分商业健康险，不仅盘活了基本医保基金，而且提升了一般民众的商业健康保障意识，促进了健康保险的发展。部分保险公司与当地政府合作推出了惠民保保障服务，为更多居民参与商业保险降低了投保门槛，扩展了商业健康险的覆盖面。

在市场主体多元化的同时，我们也必须清醒的认识到，健康险在其主营业务中的地位需进一步提升。2019年寿险公司中健康险保费占其保费的21.03%，财险公司中健康险保费占其保费的6.45%。经营健康险的专业健康险公司数量增加，但大部分的健康险产品市场份额较低。目前专业的健康险公司主要有平安健康、人保健康、昆仑健康、和谐健康、太保安联健康、复星联合健康、瑞华健康7家，专业健康保险公司有待深化发展。

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产品种类日渐丰富，但市场也呼唤更多契合人口结构特点的产品

随着市场对保险需求的呼唤与市场参与者的广泛竞争，加之各项大健康产业的支持政策与配套产业的跟进，商业健康险的保障产品更加多元化。从市场情况看，不仅有针对一般家庭的普惠医疗，而且有一般家庭的住院医疗及重大疾病保险产品，还有针对中高净值客户的高端医疗产品，随着市场环境的日趋完善以及消费群体的理性成长。

但另一方面，市场上的长期护理保险、失能收入损失保险、残障失能津贴等方面的保险产品已有尝试，但发展有待进一步深化发展，以期适应人口老龄化的社会需求。

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科技赋能促进行业快速发展，但相关产业链仍待整合发展

现阶段在健康保险无论是从前期的产品精算设计开发、前期销售、中间服务及理赔全过程，都有相关科技支持。同时在实践中，部分健康险还充分运用大数据进一步细分人群的健康状况，进行精细化的定价管理和差异化的产品开发。如服务于健康险的前端智能化保险咨询服务，帮助消费者更好的选择适合自身的健康险保障产品。健康险保障过程中的科技赋能，全流程智能化服务。包括后续理赔也可实现互联网线上理赔，整体服务流程智能化。在产品的开发与定价中也更为精细化，如部分公司区分了吸烟与非吸烟体，整合大数据精准风控，创新数据共享，共同推动保险与医疗行业整合发展。

虽然我国商业健康保险在业务规模方面实现了持续高速增长，产业也更精细化与多元化，但与医疗服务机构、健康管理服务机构等相关产业之间的纽带关系仍不紧密、尚未形成“产品+支付+服务”产业链生态圈。同时，因为普遍缺乏医疗卫生经验数据，商业健康保险产品的开发和定价能力、风险识别评估和管控技术的发展均受到较大的制约。此外，当前我国商业保险公司与医院、社保体系的数据信息联接仍不通畅，各个支付主体间存在信息不对称，这对商业健康保险的经营管理形成一定压力。

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我国商业健康保险发展对策

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积极对接医保，提升保险公司运营健康险的综合能力

目前商业健康保险在我国保险市场发展速度较快，但仍需进一步深化发展。同时鉴于商业健康保险已成为我们多层次医疗保障体系的重要组成部分，可积极对接医疗，充分整合贯通多层次医疗保障体系资源，整合风险保障数据。

一方面，商业健康保险对接基本医保，有利于提升医疗保险的运营效率，提供更丰富的产品，如现阶段部分城市开展的惠民保，着实为地区居民带来了实实在在的保障与服务，且后续理赔也由商业健康保险提供，加快了资源整合，提升了整体运营效率。另一方面，通过对接医保，商业保险有了更强大更广泛的准入口，可扩大其经营范围，获取更大的市场。人民群众在实际生活中也可感受到商业保险的服务，提升人民群众的保险意识与保险参与度，达到多方共赢的格局。

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专业化经营，提升健康险的专业度

前期保险行业从业人员素质参差不齐，导致人民群众对保险的刻板印象。而随着人民群众对美好生活的向往，需要更多元化更专业化的健康保险服务，时代呼唤专业化人才与服务，保险公司可充分培养与挖掘专业化人才，开展专业化经营，提升整体行业的专业度与公众认可度。在具体运营中，开展全流程的专业化经营，从前期的保障产品开发与设计，销售与服务，售后与理赔，均倡导专业化服务，树立长期经营意识，保障消费者的合法权益。

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构建健康产业生态体系

保险公司可从整个社会发展需求定位自身的经营，可尝试“大健康”产业生态体系的构建与完善，将自身的保险业务发展与时代社会责任与商业价值共同联结，构建完善的健康产业生态体系。通过打通医疗、养老、教育等多产业，形成健康产业生态体系，不断满足人民群众对美好生活的向往。

伴随着整个社会人口老龄化速度的加快及我国城镇化进程的推进，健康、养老是整个社会直面的问题，未来民众在养老、医疗方面的支出将日益增多。而健康保险本身具有强大的兼容性，不仅具有基本的保障功能，而且可充分发挥其与其他行业的联结，延伸保险公司的产业链，对接健康管理、医养资源，整合各产业生态链，不仅有助于吸引客户，提升客户黏性与满意度，而且可在一定程度上降低赔付支出，提高公司整体经营水平。

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*本文系对话嘉宾观点，不代表本公众号立场

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